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본인부담금 상한제 도입정책에 관한 연구 원문보기
(A) Study on the Adoption of out-of-pocket Payment of Limit System of Social Health Insurance System in Korea

  • 저자

    추경란

  • 학위수여기관

    高麗大學校 保健大學院

  • 학위구분

    국내석사

  • 학과

    보건정책 및 병원관리학과

  • 지도교수

  • 발행년도

    2004

  • 총페이지

    viii, 85p.

  • 키워드

    본인부담금 상한제 도입정책;

  • 언어

    kor

  • 원문 URL

    http://www.riss.kr/link?id=T10082062&outLink=K  

  • 초록

    건강보험은 예기치 못한 질병으로 인한 의료비 부담으로 겪게 되는 경제적인 어려움으로부터 벗어나기 위한 국민에 대한 의료보장제도이다. 그동안 건강보험은 과도한 치료비 부담을 덜어주기 위해 본인부담액보상금제도를 실시하고 있다. 그러나 고액 중증환자에게는 높은 환자부담금은 문제이다. 이에 재도개선이 필요한 시점이라는 인식을 하고 있다. 정부는 고액 중증환자에 대하여 환자부담액을 정하여 초과하는 비용은 건강보험에서 지원하는 방안을 계획하고 있다. 그 방안은 환자의 본인부담 치료비를 300만원상한제를 두어 보전하는 정책을 도입하려고 한다. 정부에서 시행하고자 하는 본인부담상한제가 적용되는 환자의 비급여 포함한 총진료비의 규모를 파악하고자 본 연구를 하게 되었다. 이 연구는 건강보험의 본인부담금 수준과 내용을 파악하기 위해 600∼800병상 규모의 2개 종합전문요양기관과 1개 580병상의 전문요양기관의 자료를 이용하였다. 2003년 11월∼12월 2개월간 국민건강보험으로 입원하여 퇴원한 환자를 대상으로 하였고, 이들 환자 중에서 퇴원 시점 6개월 이내에 1 차 이상 입원 했던 자료까지 포함하였다. 이 실증적인 자료 분석을 통하여 환자 본인부담크기, 비급여 진료비용의 현황과 본인부담상한제가 적용되는 환자를 비롯하여 고액 중증환자인 총진료비가 800만원 이상인 환자의 현황을 분석하였다. 이 연구에서는 총진료비에서 실제 본인부담의 크기와 본인부담 중 법정본인부담의 크기를 파악하였고, 본인부담상한제가 적용되는 환자의 총진료비 수준을 파악하였다. 비급여 진료비를 진료에 꼭 필요한 필수진료비급여와 환자의 선택에 의해 적용되는 식대, 상급병실료, 보철, 선택진료 등의 선택적 진료비급여로 구분하여 비급여 부분에 분석의 중점을 두었다. 이는 기존의 연구자료 들이 단순히 총진료비 중 보험자부담금과 본인부담금의 규모만 파악 했던 것을 비급여 중에서도 보험급여가 확대되어야 할 필수진료 비용과 환자의 선택에 의해 결정되어 보험 확대가 요원한 선택적 진료 비용으로 분석하였는바, 이는 지금까지 조사된 바 없는 새로운 시도라고 본다. 이상의 연구 자료를 분석 검토한 결과는 다음과 같다. 첫째, 입원환자 진료비의 보험급여율은 49.8%이며 본인 부담률은 50.2%이고 본인부담률 중 급여 본인 부담률은 12.4% 이고 비급여 본인부담률은 37.8%이다. 둘째, 비급여 진료비 중 필수진료비급여는 48.2%이고 선택적진료비급여는 51.8%이다. 셋째, 본인부담금상한제가 적용되는 법정본인부담금 300만원이 되는 비급여 포함한 총진료비의 규모는 2,400만원∼2,500만원 가량이다. 이 규모의 실제 본인부담금은 약 1,200만원 가량이다. 이상과 같은 분석결과는 건강보험의 본인부담제가 사회보험으로서의 근본취지를 벗어나 의료서비스 이용자에게 과중한 부담을 주고 있으며, 본인부담 상한제가 적용되는 고액 중증 환자의 규모도 극히 일부분의 환자에게만 적용될 우려가 있어 국민의 가계부담을 줄이고자 시행되는 제도가 별 실효를 거두지 못할 것이라는 우려 하에 연구 결과를 기초로 하여 향후 개선 방향을 제시하고자 한다. 첫째, 본인부담금으로 인한 환자 및 환자 가족의 가계부담이 미치는 영향에 대해 연구가 필요하다. 둘째, 실제 환자 본인이 부담하는 진료비와 정부에서 제시하는 본인부담금 상한제의 금액의 차이가 크므로 정부는 본인부담금 상한제에는 법정급여본인부담만 적용된다는 것을 의료이용자가 올바르게 인식하도록 정보를 제공하여야 한다. 셋째, 비급여 중 필수진료 행위에 대한 보험확대가 필요하다. 넷째, 보험확대가 불가능한 경우 현실적으로 실제 본인부담금의 현황을 고려하여 본인부담 상한제의 규모를 적절하게 조정 할 필요가 있다. 향후 본인부담제에 관한 연구 및 본인부담 상한제에 관한 연구는 실증적인 자료를 토대로 매년 분석하여 그 변화의 추이를 분석해 볼 필요가 있다. 현재 비급여 중 한시적 비급여가 보험급여로 확대 되었을 때의 환자본인부담률의 규모를 연구하고, 의료이용자의 본인부담상한제에 대한 인식 조사도 이루어진다면 국가와 국민이 서로 만족 할 수 있는 유익한 결과가 도출 될 것으로 사료된다.


    The Health Insurance System was established to help people cover their medical fees when they are in trouble of paying them. The Health insurance system has implemented a compensation system for patients to lower the cost of their medical fees. However, this system does not help serious cases where significant expenses are incurred. Present is the right time to think about the drawbacks of this system. The government plans to cover catastrophic medical fees by allowing atients to pay 3 million and covering the rest from health insurance. This study was designed to determine the amount of the total medical fees that can be applied to an individuals' out of pocket payment, including fees for services not covered by health insurance. To determine the amount of medical fees that individuals should cover themselves and the services they should pay for, the data from two specialized general care institution that have 600-800 sick beds and one specialized care institution that has 580 sick beds were used. The data of those patients who had health insurance, and were hospitalized and discharged from November to December 2003 and those who were re-hospitalized six months after discharge were also used. The patients' medical fee co-payments, and the patients' medical fees to which individual out of pocket payment limits are applicable were used, and rarely catastrophic medical fees above 8 million won. In this study the actual amount and the legally determined amount of money that patients have to pay and the total amount of medical fees that can be applied to individual out of pocket payment limit were also considered. The uncovered medical fees were divided into medically necessary but not covered by insurance and discretionary such as meals, private ward, dental prosthesis, and optional treatment. This study is an original try that usually studies defined the amount of medical fees for the insurers and patients' out of pocket payment. However, insurance coverage should be expanded to cover uninsured expenses, such as the necessary treatments and optional treatments that are not covered. The results are the following: First, the rate of insurance coverage for in-patients' medical fees are 49.8% and the rate of patients co-payment is 50.2%. Out of the rate of patients' share of 50.2%, the rate of patient co-payment for the medical fees that are covered by health insurance is 12.4% and the rate of their share for non-covered medical fees is 37.8%. Second, out of the uninsured medical fees, the rate of necessary treatment fees that are not covered is 48.2%, and the rate of optional treatment fees that are not covered is 51.8%. Third, when the total medical fees range from 24 million to 25 million won, the individual's out-of-pocket payment limit system is applied. Out of this amount, the legal patient share is 3 million won, so the actual patient share is 12 million won. Through this study, the individuals out of pocket payment limits do not serve as a social security and it actually burden patients. Besides, there is a high possibility that it selectively helps those serious cases, and as a result, this does not save households' treatment costs. First, there should be a study on how individual's out of pocket payment limits policy influences patients and their households' treatment burden. Second, since there is a big gap between the actual medical fees that patients' pay and the government-proposed individuals' out of pocket payment limit. Therefore, the government should enlighten the policy which only can cover the legal amount of medical fees for patients. Third, the expansion of medical coverage into the areas that need necessary medical treatment and aren't covered by insurance should be undergone. Fourth, if the expansion of medical coverage is not possible, there should be a modification of individuals' out of pocket payment limit. There should be the track of the changes in individuals' out of pocket payment limit annually based on actual data so that we can study the amount of money that patients' pay and their concepts of individuals' out of pocket payment limit when this un-covered medical fees can be applicable to the areas that are not covered by health insurance.


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