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Information Systems Review v.7 no.1, 2005년, pp.275 - 295   피인용횟수: 1

데이터마이닝 기법을 활용한 의료보험 진료비청구 삭감분석시스템 개발 및 구현에 관한 연구
A Study on the Development and Implementation of a Data-mining Based Prototype for Hospital Bill Claim Reduction System

유상진   (계명대학교 경영대학 경영정보학과UU0000145  ); 박문로   (계명대학교 동산의료원 전산실UU0000145  );
  • 초록

    경제의 세계화와 지식정보화 사회로의 진입과 함께 초래된 경영환경의 급속한 변화는 의료기관들에게도 경쟁력강화를 위한 변신을 강요하게 되었다. 다시 말하면, 의료기관들은 선진 의료기술의 확보, 환자들에 대한 서비스제고와 함께 경영의 효율성 증대라는 세가지 목표를 동시에 달성해야만 하는 상황에 놓이게 된 것이다. 본 연구는 의료기관들이 당면하고 있는 이러한 세가지 과제 중 병원의 경영효율성 증대를 위한 한가지 대안으로 진료비 청구삭감의 빈도 및 발생 가능성을 낮추기 위한 해법의 마련이 시도되었다. 진료비청구삭감이란 의료기관들이 환자들에 대한 의료서비스에 대한 진료비 중 의료보험으로 인해 환자들이 감면 받은 진료비를 건강보험심사원에 청구하면, 심사원이 의료기관의 청구내역의 적정여부를 심사하여 적정하지 않은 내용에 대한 청구금액을 삭감하는 제도를 이른다. 청구금액에 삭감이 발생하면 해당 의료기관의 수입이 감소하는 것은 물론 원인분석이나 재청구 작업등에 비용과 인력이 이중으로 투입되게 되어 의료기관의 경영에 부담을 주게 되고, 이러한 상황이 빈발하게 되면 해당 의료기관에 대한 환자와 건강보험심사평가원의 신뢰에 문제가 발생하게 된다. 그러므로, 효과적인 진료비 청구삭감분석시스템에 의한 사전대비의 필요성이 높아지게 되는 것이다. 이를 위하여 본 연구에서는 진료비 청구삭감분석을 위한 프로토타입의 개발이 시도되었다. 프로토타입은 데이터마이닝 기법 중 연관분석 알고리즘을 적용하여 개발되었으며, 이렇게 개발된 프로토타입을 D의료원에서 10개월간 발생한 실제 진료데이타를 사용하여 성능을 시험하였다.


    Changes in business environment caused by globalization of the world economy and the beginning of the knowledge society forced hospitals to equip with tools for the enhanced competitiveness. In other words, hospitals must aim three targets such as acquisition of advanced medical skills and equipments, improvement of service level for patients, and achievement of superior managerial performance simultaneously. This study has been done to suggest a way to reduce the possibility of hospital bill claim reduction as an alternative for the achievement of superior managerial performance. If the reduction rate of hospital bill claim is high, it will put negative impact on the hospital's revenue stream and hospital's reliability. Thus, if they want to stay competitive, hospitals need to device ways to cut the reduction rate as much as possible. In this study, a prototype system has been developed and implemented to check the possibility to cut the reduction rate through deep analysis of causes of reduction. The prototype first developed utilizing data mining techniques and the relation rules algorithm. Then the prototype was tested its performance using the D hospital's live data.


  • 주제어

    데이터마이닝 .   의료보험 .   진료비청구 .   삭감분석시스템.  

  • 참고문헌 (35)

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    29. 건강심사평가원(http://www.hira.or.kr), 자료실, 2002 
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    32. Sean, Kelly, Data Warehousing-The Key to Mass Customization, John Wiley & Sons. Inc., New York, 1994 
    33. http://chumsungdae.com/korea/research/reserach.html 
    34. http://chumsungdae.com/korea/research/reserach.html 
    35. 대한병원협회(http://www.kha.or.kr), 자료실, 2002 
  • 이 논문을 인용한 문헌 (1)

    1. Lee, Hwa-Kyung ; Han, Sang-Bum ; Jhee, Won-Chul 2010. "Illegal Cash Accommodation Detection Modeling Using Ensemble Size Reduction" 지능정보연구 = Journal of intelligence and information systems, 16(1): 93~116     

 저자의 다른 논문

  • 유상진 (51)

    1. 1992 "효과적인 병원경영정보 시스템(HMIS)의 구축방안에 관한 연구-Y 병원의 Ordering System의 사례를 중심으로-" 정보시스템연구 = The Journal of information systems 1 (): 123~147    
    2. 1993 "금융기관의 컴퓨터 사고 유형 및 예방대책" 정보시스템연구 = The Journal of information systems 2 (): 169~193    
    3. 1993 "정보시스템 구축시 컴퓨터 하드웨어의 선정전략 - T 철강회사의 시스템 선정 사례 -" 경영정보학연구 = The journal of MIS research 3 (2): 3~54    
    4. 1995 "경영정보학과 교과과정 모형의 개발에 관한 연구" 경영정보학연구 = The journal of MIS research 5 (2): 5~36    
    5. 1996 "구미지역 종합정보시스템 구미텔의 구축 및 운영" 情報處理 = Korea Information Processing Society review 3 (3): 97~107    
    6. 1996 "경영정보학과 교과과정에 있어서 교수와 실무자간의 인식 차이에 관한 연구" 한국산업정보학회논문지 = Journal of the Korea Industrial Information Systems Research 1 (1): 128~152    
    7. 1996 "TSAS : 미국석유회사의 자동 Process 통제시스템" 경영정보학연구 = The journal of MIS research 6 (1): 5~20    
    8. 1997 "S병원 그룹의 정보시스템 통합사례에 관한 연구" 한국산업정보학회논문지 = Journal of the Korea Industrial Information Systems Research 2 (1): 35~51    
    9. 1997 "전문대학과 4년제 대학간의 학사관리시스템 개발 및 운여에 관한 비교연구" 한국산업정보학회논문지 = Journal of the Korea Industrial Information Systems Research 2 (1): 125~142    
    10. 1997 "기업의 인트라넷 구축방안에 관한 연구" 한국산업정보학회논문지 = Journal of the Korea Industrial Information Systems Research 2 (2): 41~64    

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